Égalisation des risques

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Égalisation des risques est une façon d’égaliser les profils de risque des membres d’assurance pour éviter de charger les primes sur l’assuré dans une certaine mesure prédéterminée.

Dans le domaine de l’assurance maladie, il permet à l’assurance maladie privée d’opérer dans certains pays pour être offerte à un taux commun pour tous, même si les assureurs ne sont pas autorisés par la loi à rejeter les clients ou à imposer des conditions particulières pour leur assurance maladie. Cela est réalisé par les paiements de transfert par un pool de péréquation des risques habituellement géré par une partie neutre, comme un organisme gouvernemental.

Dans les marchés concurrentiels non réglementés pour l’assurance-maladie individuelle, les primes cotées en risque sont observées pour différents sous-groupes de personnes assurées, qui sont définis par des facteurs de notation tels que l’âge, le sexe, la taille de la famille, la zone géographique (parce que les coûts des soins peuvent être plus ou moins dans certaines zones de couverture que d’autres) occupation, durée de la période contractuelle, niveau de franchise, état de santé au moment de l’inscription, habitudes de santé (tabagisme, consommation d’alcool, exercice) et, par des primes différenciées pour la non-revendication pluriannuelle, à coûts antérieurs.

Certaines nations qui encouragent l’assurance privée pour les soins de santé cherchent toujours à empêcher les assureurs de se livrer à des risques minimisant les actions pour charger les primes des personnes avec certains profils à haut risque, typiquement les personnes âgées, les malades, et dans une certaine mesure, les femmes. Ainsi, des transferts financiers sont nécessaires afin d’interdire toute pratique discriminatoire à l’encontre de ces sous-groupes sans augmenter les coûts pour les assureurs. Cela se fait en organisant un tiers pour organiser un système de réglementation des subventions de primes ajustées au risque.

Les transferts financiers sont ensuite acheminés via un «fonds de subvention». Dans les pays européens tels que les pays-bas, la Belgique, l’Allemagne et la Suisse, le Fonds de subvention est géré par un organisme gouvernemental, qui évalue les risques pour les détenteurs de politiques individuels. Dans tous les pays qui appliquent des primes ajustées au risque sur leur marché de l’assurance maladie, le promoteur l’organise sous la forme d’une égalisation des risques parmi les assureurs-maladie: les primes ajustées au risque pour l’assuré sont acheminée aux assureurs. Ensuite, le Fonds de subvention est appelé Fonds de péréquation des risques (REF). Un assureur reçoit une somme relativement importante de subventions par la REF si le profil de risque de ses membres est relativement malsain et inversement.

Bien que les primes puissent être notées dans de nombreux sous-groupes de personnes assurées, un promoteur peut ne pas vouloir subventionner toutes les variations de taux de primes observées, dans la pratique. L’ensemble des facteurs de risque utilisés par les assureurs pour évaluer leurs primes peut être divisé en deux sous-ensembles: le sous-ensemble de facteurs de risque qui entraînent une variation du taux de primes que le promoteur décide de subventionner, le S (ubde)-les facteurs de risque de type; et le sous-ensemble qui provoque des variations de taux de primes que le promoteur ne veut pas subventionner, le N (sur subvention)facteurs de risque de type.

Le sexe, l’état de santé et (dans une certaine mesure) l’âge seront, dans la plupart des pays, considérés comme des facteurs de risque de type S. Des exemples de facteurs de risque potentiels de type N sont une forte propension à la consommation médicale, vivant dans une région avec des prix élevés et/ou une surcapacité entraînant une demande induite par l’offre, ou utilisant des prestataires avec un style de pratique inefficace. Le promoteur détermine la catégorisation spécifique des S-type et nfacteurs de risque de type. Lorsque le gouvernement assume le rôle du promoteur, cette catégorisation est finalement déterminée par des jugements de valeur dans la société. Étant donné que les subventions de primes sont fondées sur le risque, la concurrence des prix ne sera pas faussée par ces subventions et, par conséquent, les incitations à l’efficience ne sont pas réduites.

Cela fonctionne dans des pays tels que l’Australie, l’Allemagne, les pays-bas, la Belgique, la Suisse et l’Irlande. Le système d’égalisation des risques joue un rôle crucial afin de réduire les incitations à la sélection des risques dans ce nouveau marché néerlandais de la concurrence réglementée. (Voir soins de santé aux Pays-Bas) Les assureurs néerlandais ne sont pas autorisés à évaluer leurs primes. Dans la pratique, le promoteur rencontre souvent des difficultés pour trouver des mesures adéquates des facteurs de risque de type S (tels que l’état de santé) à inclure dans le modèle de péréquation des risques.

Le concept a été mis dans la loi américaine sur la santé, adoptée en 2010, la Loi sur la protection des patients et les soins abordables. Pour atteindre ses objectifs, les régulateurs étatiques et fédéraux doivent construire un système efficace d’ajustement des risques ou de péréquation des risques qui protège les assureurs-maladie qui attirent une part disproportionnée des patients souffrant de mauvais risques pour la santé et punit ceux que la cerise Pick groupes à faible risque.

 

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