Participation forfaitaire et contributions financières des patients

Il y a un certain nombre de frais mineurs que le patient est tenu de payer pour des consultations médicales et des médicaments. Ces frais sont déduits du montant qui vous est remboursé par le système de sécurité sociale et ne sont normalement pas remboursables par votre mutuelle.

1. Consultations médicales.
Les patients sont tenus de payer 1 € par consultation médicale, qu’ils aient ou non une couverture d’assurance complète.

Cette mesure d’économie est connue sous le nom de participation forfaitaire.

Ainsi, par exemple, si vous consultez votre médecin, le tarif standard est de 25 € (2017). Vous serez remboursé par le système de sécurité sociale au taux normal de 70% (16,50 €), moins la surtaxe de 1 €, soit un remboursement de 15,50 €. Vous devrez donc payer 8,50 €, dont 7,50 € pourront être remboursés par votre assureur complémentaire, à condition que vous soyez titulaire d’une telle mutuelle.

2. Prescriptions.
Vous devrez payer 50 centimes pour le coût de tous les médicaments, à l’exception de ceux administrés pendant l’hospitalisation. Ces frais s’appliquent à chaque médicament qui peut être prescrit.

Ainsi, si vous vous rendez chez votre médecin et qu’on vous prescrit quatre médicaments, vous ne serez pas remboursé de la franchise de consultation de 1 €, ainsi que de 2 € pour l’ordonnance (0,5 x 4 €).

Cette règle s’applique à moins que vous n’ayez droit à un remboursement de 100 % (PUMA, CMU-C).

3. Services auxiliaires.
Les patients doivent payer 50 centimes pour tous les traitements médicaux auxiliaires, par exemple la physiothérapie. Ce montant sera déduit du remboursement qui vous est dû.

4. Transport.
Les patients sont tenus de payer 2 € pour tous les trajets de transport médical (aller et retour), sauf en cas d’urgence.

Il existe un nombre limité de circonstances importantes dans lesquelles ces surtaxes ne sont pas appliquées. Ainsi, les enfants de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU-C et les femmes enceintes bénéficient d’une exemption.

En outre, un plafond de 50 euros par an et par personne est prévu pour les surtaxes liées aux médicaments, aux services auxiliaires et aux transports.

Cependant, dans certains cas, vos frais de transport sont à votre charge.

5. Contribution minimale de 18 €.
Si vous recevez un traitement médical d’un coût supérieur à 120 € (2019) au taux officiel, vous payez une contribution de 24 € pour le coût du traitement au lieu d’un remboursement au taux normal.

Ces frais s’appellent la participation forfaitaire.

En dessous du seuil, le remboursement par la sécurité sociale est de 80% pour les soins hospitaliers, laissant 20% à votre mutuelle ou directement à vous si vous ne disposez pas d’une telle mutuelle. En dehors des soins hospitaliers, le taux de remboursement est de 70%.

Le tarif s’applique pour tout traitement médical unique ou pour plusieurs actes médicaux au cours d’une même consultation, lorsque le total des frais est supérieur à 120 €.

Si vous êtes hospitalisé, les frais ne s’appliquent qu’une seule fois pour une seule admission.

Comme on pouvait s’y attendre, les choses ne sont jamais tout à fait claires, puisqu’il existe un certain nombre d’exonérations importantes de cette taxe pour certains types de traitements et pour certains groupes de personnes, dont les coûts seront remboursés à 100 %.

Ces exonérations par traitement le sont :

Rayons X ou scans ;
Certains tests de laboratoire ;
Transport d’urgence à l’hôpital ;
Soins hospitaliers de longue durée (plus de 31 jours).

Les cas qui peuvent bénéficier d’une exonération sont :

Maladie de longue durée/maladie grave (ALD) ;
Traitement de la stérilité ;
Femmes enceintes (trois derniers mois) ;
Enfants nouveau-nés (30 premiers jours) ;
Bénéficiaires de prestations/pensions d’invalidité ;
Souffrant d’une maladie ou d’un accident lié au travail ;
Bénéficiaires de la CMU-Complémentaire.
Résidents d’Alsace-Moselle

A ne pas confondre avec le forfait journalier hospitalier de 20 € (2018) si vous êtes admis à l’hôpital pour une durée supérieure à 24 heures. Ces frais journaliers sont destinés à couvrir le coût des services auxiliaires et sont payables indépendamment du fait que vous puissiez autrement obtenir un traitement avec un niveau de remboursement de 100%.

Néanmoins, là encore, certains groupes sont exonérés de cette taxe, comme les femmes enceintes hospitalisées au cours de leurs quatre derniers mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME, les nourrissons de moins de 30 jours, les accidents du travail, les enfants handicapés, les hospitalisations à domicile et les résidents d’Alsace-Moselle.

Si vous devez payer l’un ou l’autre de ces frais, vous devrez lire votre mutuelle pour voir si ces coûts sont couverts. La plupart de celles-ci prennent en charge les frais, bien que cela peut varier d’une mutuelle à une autre.

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